在生殖中心,常常碰到做试管的患者问医生:医生医生,我用的什么方案,为什么和我朋友打针的时间不一样? 每个人的情况不同,所以医生制定的方案也不尽相同。临床工作中,给不同的患者制定不同的促排卵方案至关重要。医生一般根据不孕夫妇女方的年龄,卵巢功能(主要通过基础FSH,基础窦卵泡数AFC,抗苗勒管激素AMH),既往卵巢对促排卵药物的反应,体重指数BMI,是否有卵巢巧克力囊肿,子宫腺肌症等情况综合评估并确定个体化的促排卵方案。 目前本中心常用的方案有长方案、超长方案(改良超长方案)、拮抗剂方案、微刺激、自然周期方案、高孕激素状态促排卵方案(PPOS方案)。 1. 黄体期长方案 对于月经周期规律者,于黄体期,即月经周期的第19-21天开始使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)降调节,月经周期不规律者可常规口服避孕药至月经周期的第19-20天行GnRHa注射。注射GnRHa后14天抽血检测E2、FSH、LH,达到垂体降调的标准后使用促性腺激素(Gn)促排卵(r-FSH/HMG/u-FSH)。当主导卵泡平均径线达到1个18mm或2个17mm或3个达到16mm时于当天停用Gn,于当晚注射HCG6000至10000单位或者艾泽250ug,36小时后取卵。 目前还分为短效制剂GnRHa长方案和长效制剂GnRHa长方案,长效制剂GnRHa长方案即在黄体期皮下注射GnRHa长效制剂0.8-1.3mg,由于其为长效制剂,半衰期长(可达28天),一次注射后就可发挥降调节效果至取卵日。 优点:降调节充分,卵泡发育同步性好; 缺点:垂体抑制较厉害,导致Gn用量大,刺激天数长;部分病人LH抑制过深,需要额外添加LH 而短效制剂GnRHa长方案即在黄体期每日注射恒定剂量短效制剂GnRHa,14天后Gn启动后仍然每日注射短效GnRHa至HCG日 优点:垂体抑制不深,可随时调整剂量,Gn用量减少 缺点:GnRHa用药时间长,统计妊娠成功率较长针长方案稍低 所以黄体期长方案一般用于卵巢功能基本正常患者,是生殖中心最常用的超促排卵方案。 2. 超长方案 常用于并发子宫内膜异位症、子宫腺肌症患者,于超促排卵治疗前使用1-3次的全量长效GnRHa(3.75mg),以抑制异位的子宫内膜生长,缩小病灶及子宫的大小,然后在最后一次给药的28天后同时开始Gn给药,进行超排卵。应注意此方案下卵巢反应性可能受影响,必要时可增加Gn用量,也可能LH抑制过深,需要额外添加LH。 改良超长方案:超促排卵治疗前使用1次全量的长效GnRHa(3.75mg),2 8天后再注射1.0mg长效GnRHa,14天后开始Gn促排 3. 拮抗剂方案 既往常用于卵巢功能较差的女性,由于拮抗剂方案的不断应用发展,发现其可用于不同反应人群(高,中,低),目前的资料仍倾向于建议用于高反应或低反应人群,可降低Gn用量,Gn使用时间,使就诊过程相对更舒适,且可降低卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率。一般分为固定方案和灵活方案两种,其中灵活方案应用较常见。 1.固定方案:于月经的第2天开始Gn促排卵,一般在促排卵第5天或第6天固定每天使用思则凯/加尼瑞克0.25mg直至HCG日。 2.灵活方案:在促排卵后主导卵泡长到12~14mm左右,血清E2>300pg/ml或血LH>10 miu/ml时,开始使用思则凯/加尼瑞克0.25mg直至HCG日。 优点:Gn时间短,Gn用量少,可减少OHSS发生率 缺点:新鲜周期可能内膜容受性稍差 4. 微刺激方案 一般用于年龄大、卵巢功能差的女性,其用药方案多变,有时类似于拮抗剂方案。因用该方案女性卵巢功能差,即使用大剂量Gn也仅仅获得6个及以下卵母细胞,此时用小剂量Gn也可获得类似效果。随着辅助生殖技术的发展,越来越多才了解辅助生殖技术或者走过太多弯路的高龄女性或卵巢功能下降女性求助于生殖中心,此方法给他们带去的不仅仅是希望,医疗费用也相应较少。 一般在月经第2天给予氯米芬100~150mg,或来曲唑5mg或少量Gn(如HMG/丽申宝)等药物促排卵后4-5天,B超监测卵泡发育情况,并根据情况再给予Gn等药物继续促排卵。如卵泡生长至12~14mm,或血LH>10 miu/ml时,酌情给予思则凯0.25mg直至HCG日。在卵泡成熟时,根据抽血检测E2、P、LH情况决定是否注射夜针(HCG)。因卵泡少,一般建议晚打夜针,早取卵。 该类女性卵泡成熟的判断不同于一般女性。因卵巢功能差,年龄大,卵泡常常出现早排的情况,此时应根据抽血检测E2、P、LH情况及既往卵泡生长情况决定HCG日。如一个卵泡对应200~300 pg/ml的雌激素水平(E2),有时即使卵泡生长至16-18mm之间,激素水平已经达到平均一个卵泡300 pg/ml水平,在LH水平不高的情况下也可酌情打夜针。当卵泡生长至15mm以上,稳定上升的E2突然开始下降(排除打思则凯/加尼瑞克导致的E2下降),血LH即使
正常早期妊娠超声表现: 1子宫增大 一般孕6周后子宫逐渐增大,特别是压迫前方的膀胱后,常常会伴有尿频尿急,夜尿增多等症状。 2宫腔内见妊娠囊(孕囊GS) 绒毛膜包裹的结构:超声表现为稍强回声光圈包绕的无回声团,可简称宝宝的临时小房子。一般血清?-HCG>1000IU时阴道超声可见孕囊,孕5周孕囊直径约4-12mm,孕9周前,孕囊直径每天增长约1mm,如孕囊直径每天增长7mm,7500IU时阴超一般可见卵黄囊, 孕囊直径>10mm未见卵黄囊提示胚胎停育可能)。 4孕囊内见胚芽、并见心管搏动 也就是早期宝宝的形态,早期超声可见小小的点状,逐渐发育成长条形结构,在超声下能看到闪动的光点,即心管搏动(早期宝宝的心跳),一般孕囊直径16mm左右经阴道超声应看到胚芽,孕囊直径>18-20mm,仍未见胚芽,提示胚胎发育不良。胚芽长度2-4m未见胎心,提示胚胎停育可能,需7天后随访复查,如仍未见胎心,则提示胚胎停育。胚芽长度≥5mm时未见胎心提示胚胎停育。血清HCG>50000IU/L未见胎心,提示胚胎停育可能。 如果宫腔内有2个或多个孕囊,且孕囊内均见单个卵黄囊及胚芽,则为双胎或多胎妊娠 如一个孕囊内有两个卵黄囊及两个胚芽,则为单卵双胎 附:早期妊娠天数及周数计算 孕龄天数:平均孕囊直径(mm)+30 (孕7周内) 孕龄的周数:头臀径(cm)+6.5(±4天)(孕6-12周) 最后附上更详细的图片解释:
一、概念自然流产:妊娠不足28周,胎儿体重不足1000g终止妊娠者。习惯性流产:3次或3次以上自然流产;复发性流产:2次或2次以上的自然流产;早期自然流产:在妊娠前三个月流产,称为怀孕早期自然流产;中期流产:在妊娠十二周到二十周期间流产;二、病因1、胚胎质量异常主要为胚胎染色体异常。检查可查夫妻双方染色体,卵子质量,精子质量。处理:保持健康生活方式,避免不良接触(放射性,有毒物质,孕期禁用药等),如夫妇有染色体异常必要时考虑植入遗传学诊断PGD,即第三代试管婴儿。2、生殖道畸形包括子宫畸形及异样(纵膈子宫,双子宫,子宫肌瘤,子宫腺肌瘤等),阴道纵膈处理:可行相应手术治疗。宫颈机能不全:是导致孕中期流产的一个重要原因。处理:孕前可行宫颈机能评估或孕后行B超监测宫颈管长度确定,必要时16周左右行宫颈环扎术。3、内分泌异常黄体功能不全:基础体温双相,但高温相低于11天或高低温相差<0.3,子宫内膜活检分泌期至少落后2天,黄体期孕酮<15ng/ml。处理:促排卵治疗;促LH峰治疗:排卵期注射HCG;黄体支持治疗:黄体期HCG及黄体酮治疗 高泌乳素血症:泌乳素增高,闭经泌乳,可导致黄体功能下降,卵子质量下降处理:溴隐亭治疗 PCOS:高雄激素血症,高胰岛素血症。导致卵子质量及子宫内膜容受性降低 处理:控制体重:饮食及运动;药物控制高雄激素及高胰岛素及胰岛素抵抗(达英-35,二甲双胍) 甲状腺功能异常:甲状腺功能亢进及减退都可能导致流产处理:根据甲状腺功能的异常相应应用药物控制甲状腺功能在正常范围4、生殖道感染 子宫内膜炎及宫颈炎:细菌,支原体,衣原体感染 处理:药物治疗5、免疫功能异常(抗子宫内膜抗体,抗心磷脂抗体,抗子宫内膜抗体)阳性处理:阿司匹林、强的松治疗复发性流产:查封闭抗体阴性处理:免疫治疗:主动免疫:淋巴细胞注射,孕前及孕后各一疗程(3个月)成功转阳率86.7% 被动免疫:免疫球蛋白注射,费用昂贵。
一对正常的夫妇正常怀孕需要一下几个基本的要素:首先,要有正常的卵子(来自女方)和正常的精子(来自男方)。一个正常女性一个月经周期一般排出一个到两个卵子,而一个正常男性一次射精能释放出2-3亿个精子。图1 卵子(卵母细胞) 图2 精子 其次,生殖管道正常。女性的内生殖系统包括阴道,子宫,双附件(卵巢和输卵管)男性的生殖系统由生殖腺(睾丸)、输送管道(附睾、输精管、射精管、男性尿道)和附属腺体(精囊腺、前列腺、尿道球腺)组成。 图3女性生殖系统 图4 男性生殖系统再者,精子和卵子能正常结合(受精) 图5 受精过程第四,子宫内膜容受性,也就是子宫内膜的发育要与胚胎的发育同步化,并能接纳胚胎。现在我们来将这个生理过程连贯起来同房后,精子通过阴道,到达子宫腔,输卵管的壶腹部,而卵巢排出卵子后,输卵管的伞端似手一样将卵子抓住,并输送至输卵管的壶腹部等待精子。精子和卵子受精并变成胚胎后,输卵管将胚胎输送到子宫腔,着床并发育。那个一个基本的妊娠过程便完成了。其中任何一个环节出现差错将影响怀孕的过程,造成不孕。图6 排卵,受精及着床过程(声明:本文章图片大部分来自网络,如有版权问题,请与本人联系)